Surat Permohonan Menjadi Pelanggan PDAM
PERNYATAAN PERMOHONAN
(PP)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Sehubungan dengan dipasangnya sambungan Instalasi Air Minum oleh Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Pacitan di rumah saya, dengan ini saya menyatakan :
1. Jika di kemudian hari terjadi sengketa Hak Milik tanah dengan orang lain, yang mengakibatkan sambungan Instalasi Air Minum harus dipindah jalurnya, kami bertanggung jawab mengenai seluruh biayanya.
2. Pipa Instalasi Air Minum yang dipasang di rumah saya adalah milik PDAM dan PDAM berhak untuk mengembangkannya.
3. Apabila terjadi kerusakan Water Meter dan Accesorisnya tanggung jawab pelanggan.
4. Pemasangan sambungan Instalasi Air Minum tanpa seizin PDAM, kemudian Instalasi Air Minum di Cabut oleh PDAM saya tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.
5. Biaya pemasangan sambungan Instalasi Air Minum Gratis (standart dengan panjang pipa 6 m) selebihnya dikenakan biaya sesuai dengan banyaknya material dan tenaga kerja yang dibutuhkan.
6. Bila terjadi keterlambatan pembayaran rekening selama 3 (tiga) bulan berturut - turut, maka Instalasi yang dipasang di rumah saya siap untuk di Segel, dan selanjutnya apabila dalam 1 (satu) bulan setelah penyegelan tidak ada penyelesaian tunggakan rekening dan dendanya maka akan dilaksanakan Pencabutan sambungan Instalasi Air Minum tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.
7. Sambungan Instalasi Air Minum yang dipasang di rumah saya, digolongkan sebagai pelayanan :
- Non Niaga (Rumah Tangga) a. R1 b. R2
- Pemerintah
- Niaga
- Industri
- Sosial
- Kran Umum
8. Saya berjanji akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan umum dan peraturan pelaksanaan Tarif Air Minum yang berlaku yang ditetapkan oleh Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Pacitan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pacitan ,
Materai
Rp. 6000
Yang membuat pernyataan
